TUGAS
“KEGAWATDARURATAN NEONATUS”






Oleh :

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2010
HIPOGLIKEMI

1. Manajemen hipoglikemia glukosa darah 25 mg/dl/terdapat tanda hipoglikemia
• Pasang jalur IV, bila belum terpasang
• Beri glukosa 10% 2 ml IV bolus pelan dalam 5 menit
• Kalau jalur IV tidak bisa cepat, berikan melalui NGT dengan dosis sama
• Injur glukosa 10%
• Cek kadar glukosa darah 1 jam setelah bolus, kemudian per 3 jam
• Jika glukosa darah < 25 mg/dl, uangi pemberian seperti biasa, lanjutkan injus
• Jika glukosa darah 25-45 mg/dl, lanjutkan injus, cek glukosa darah per 3 jam hingga 45 mg/dl atau lebih
• Jika glukosa darah > 45 mg/dl, 2x berturut-turut, jika bayi mendapat cairan IV : cek per 12 jam, jika bayi tidak mendapat cairan IV cek per 12 jam 2x, jika turun : tangani, jika normal : hentikan penggunaan
• Anjurkan ibu menyusui, bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif pemberian minum
• Bila kemampuan minum meningkat, turunan pemberian infuse setiap hari secara bertahap-tahap
• Jangan menghentikan injur glukosa secara tiba-tiba
2. Manajemen hipoglikemia glukosa darah 25-45 mg/dl
• Anjurkan ibu menyusu
• Bila bayi tidak dapat menyusu, ber ASI peras
• Pantau tanda hipoglikemia, kalau ada tangani seperti diatas
• Cek kadar gluosa darah per 3 jam atau sebelum pemberian minum berikutnya
• Periksa kadar glukosa darah dalam 3 jam atau sebelum pemberian berikutnya
- Jika kadar glukosa darah kurang 25 mg/dl

3. Manajemen hipoglikemi yang kadar gula darahnya 45 atau > 45 mg
• Jika bayi mendapat cairan IV : cek / 12 jam
• Jika bayi tidak mendapat cairan IV : cek / 12 jam, 2x
- Jika turun : Tangani
- Jika normal : Hentikan pengukuran
4. Perbedaan hipotermi sedang dan hipotermi berat
Hipotermi Sedang Hipotermi Berat
Suhu 36-36,4oC
Akral dingin
Gerakan bayi kurang normal Suhu < 36oC
Seluruh tubuh teraba dingin
Mengantuk / latergis
Sklerema (ada bagian tubuh yang mengeras)
5. Manajemen pada hipotermi sedang dan hipotermi berat
a. Hipotermi sedang
• Ganti pakaian dingin dan basah dengan pakaian hangat-pakai topi dan selimuti dengan selimut hangat
• Bila ada ibu
- KMC (Kanguru Mother Care)
- ASI lebih sering
- Minta ibu untuk mengenali tanda kegawatan dan segera cari pertolongan bila ada :
a) Gangguan nafas
b) Kejang
c) Tidak sabar
• Bila tidak ada ibu
- Pengganti ibu perawatan bayi lekat
- Hangatkan dengan alat pemancar panas / incubator
- Cek suhu alat penghangat dan suhu ruangan, beri ASI panas
- Hindari paparan panas yang berlebihan dan sering ubah posisi
• Periksa kadar gula darah-bila < 45 mg/dl, tangani hipoglikemi
• Nilai tanda kegawatan, bila ada tangani
• Cek suhu tiap jam, bila naik 0,5oC/jam, berhasil lanjutkan tiap 2 jam
• Bila suhu tidak naik/naik terlalu pelan, cari tanda sepsis
• Setelah suhu normal
a) Lakukan perawatan lanjutan
b) Pantau selama 23 jam, periksa tiap 3 jam
• Pulangkan bayi bila :
 Suhu tetap normal
 Bisa mnum
 Tidak ada masalah lain yang perlu perawatan di RS
b. Hipotermi Berat
• Hangatkan tubuh bayi bila 1 jam suhu tubuh tidak naik, rujuk segera
• Pertahankan kadar gula darah
• Anjurkan ibu menjaga bayi tetap hangat selama perjalanan rujukan
• Lakukan rujukan segera
6. Penanganan hipertermia karena paparan panas dan hipertermia karena bulan paparan panas
a. Hipertermia karena paparan panas
 Pernah diletakkan didalam penghangat
• Letakkan pada suhu ruangan (25-28oC)
• Lepaskan sebagian / seluruh pakaian
• Cek suhu aksiler / jam
• Bila > 39oC kompres / mandikan dalam air yang suhunya 4oC lebih rendah dari pada suhu tubuh bayi
• Jangan gunakan air dingin
 Bwlum pernah diletakkan dibawah pemancar panas / incubator
• Turunkan suhu penghangat
• Buka inkubator s/d suhu normal
• Lepaskan sebagian / seuruh pakaian dalam 10 menit
• Cek suhu tiap jam sampai dengan normal
• Cek suhu inkubator setiap jam s/d normal
b. Hipertermia bukan karena paparan panas
• Terapi untuk terapi suspect sepsis
• Letakkan pada suhu ruangan (25-28oC)
• Lepaskan sebagian / seluruh pakaian
• Cek suhu aksiler / jam
• Bila suhu > 39oC kompres / mandikan dalam air yang suhunya 4oC lebih rendah dari tubuh bayi
• Jangan gunakan air dingin
7. Manajemen Suspect Sepsis / Suhu Tidak Stabil
• Beri cairan IV
• Puaskan 12 jam
• Ambil sample darah : lab kultur dan Hb
• Bila kejang dan UUB menonjol
Lumbal fungsi, lab, tx meningitis
• Bila Hb <10 gr%, hematokrit <30%
Transfusi
• Beri antibiotic yang sesuai
• Beri ASI setelah 12 jam / mulai membaik
• Observasi 24 jam bila membaik = pulang
• Ulang bila masih ada tanda infeksi
• Cek Hb dan hematokrit 2x selama perawatan dan akan pulang
8. Cara menghangatkan bayi dengan cara :
• Kanguru mother care (KMC)
 Kontak kulit ibu dan bayi secara dini, terus menerus dikombinasi ASI eksklusif
 Bayi dengan frogposinon
 Untuk menstabilkan bayi hingga BB 2500 gr
 Direkomendasikan pada BB <1800 gr
 Tidak untuk bayi sakit = sepsis, gangguan nafas berat
 Tidak untuk ibu dengan penyakit berat
• Kontak kulit dengan kulit
 Ukur suhu setelah 2 jam
 Suhu ruangan > 25oC
 Bayi telanjang
 Menghangatkan bayi hipotermi 32oC bila cara lain tidak memungkinkan
• Pemancar panas
 Untuk bayi sakit dengan BB > 1500 gr
 Untuk pemeriksaan awal bayi
 Suhu ruangan minimal 22oC
 Alat ukur (36-37oC)
• Inkubator
 Atur suhu inkubator menurut bayi
 Penghangatan berkelanjutan dengan BB < 1500 gr
• Ruangan yang hangat
 Untuk merawat bayi dengan BB < 2500 gr yang tidak memerlukan tindakan diagnostic / prosedur pengobatan
 Tidak untuk bayi sakit berat
 Paling rendah 26oC
BB 1500-2500 gr dengan suhu ruangan 28-30oC
BB > 2000 gr dengan suhu ruangan 26-28oC
 
IKTERUS

Manajemen Ikterus Awal
1. Pengertian
Ikterus adalah disklorasi kulit, mukosa membrane dan sclera oleh karena peningkatan kadar bilirubin dan serum (>2mg/dl)
Ikterus adalah menguningnya sclera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalamtubuh
2. Manajemen
• Mulai dengan terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus dini atau kemungkinan ikterus berat
• Apabila sampel darah bayi dan periksa kadar bilirubin, bila memungkinkan :
- Tentukan bayi memiliki salah satu factor resiko (berat lahir < 2500 gr atau umur kehamilan < 37 minggu, hemolisis atau sepsis)
- Bila kadar biliruin serum dibawah kadar yang memerlukan terapi sinar, hentikan terapi sinar
- Bila kadar bilirubin serum sesuai atau diatas kadar yang memerlukan terapi sinar, lanjutkan terapi sinar
• Bila ada rwayat uterus hemolisis, atau inkomtabiltias factor Rh atau golongan darah ABO pada kelahiran sebelumnya
- Ambil sampel darah bayi dan ibu dan periksa darah hemoglobin, golongan darah bayi dan tes coambs
- Bila tidak ada bukti factor Rh atau golongan darah ABO sebagai penyebab hemolitik atau bila ada riwayat keluarga defisiensi GGPD, lakukan pemeriksaan GGPD, bila memungkinkan
- Bila hasil pemeriksaan kadar bilirubin dan tes lain telah diperoleh tentukan kemungkinan diagnosisnya
 
Manajemen Ikterus Hemolitik
1. Pengertian
Ikterus hemolitik pada bayi baru lahir sering disebabkan inkompatibilitas factor Rh atau golongan darah ABO antara ibu dan bayi atau karena defisiensi GGPD pada bayi
2. Diagnosis
 Tidak timbul saat lahir, tapi timbul < 24 jam
 Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan foto terapi
 Peningkatan kadar bilirubin total 0,5 mg/dl/jam
 Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu tidak stabil)
 Ikterus bertahan setelah dan hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi kurang bulan
 Pucat saat lahir
 Hb <13 g/dl (Ht < 40%)
 Tes coombs (+)
 Skoring GGPD (+)
 Edema menyeluruh
 Inkompatibilitas factor Rh atau defisiensi GGPD pada kelahiran sebelumnya
 Riwayat keluarga dengan defisiensi GGPD, ikterus, anemia, pembesaran hati dan pengangkatan limpa
3. Manajemen
- Bila kadar bilirubin serum sesuai indikasi untuk dilakukan terapi sinar, lakukan terapi sinar
- Bila memungkinkan dirujuk untuk transfuse tukar :
• Rujuk bayi bila angka kadar bilirubin bayi mendekati untuk dilakukan transfuse tukar : 13 mg/dl, Hb < 13 g/dl (Ht < 40%) dan tes coombs (+)
• Bila kadar bilirubin tidak dapat diperiksa dan atau tidak memungkinkan dilakukan tes comb, rujuk bayi bila ikterus dimulai pada hari pertama dan Hb < 13 g/dl (Ht < 40%)
• Bila bayi akan dirujuk untuk tranfusi tukar
- Lakukan persiapan untuk merujuk
- Kirim sampel darah ibu dan bayi
- Jelaskan pada ibu kenapa bayi mengalami ikterus, mengapa perlu dirujuk dan pengobatan yang akan diberikan kepada bayinya
- Nasehati ibu
• Bila penyebab ikterus adalah inkomtabilitas factor rh, yakinkan ibu sudah mendapatkan konseling tentang kehamilan berikutnya
• Bila bayi dengan defisiensi GGPD, bayi nasehat pada ibu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah krisis hemolisis pada bayi (contoh antimalaria, obat golongan sulpa, aspirin, dll)
- Bila HB < 12 g/dl (Ht < 36%), beri transfuse darah
- Setelah terapi sinar dihentikan
• Pantau bayi selama 24 jam dan ulangi kadar pemeriksaan kadar bilirubin, bila memungkinkan atau perkiraan ikterus dengan menggunakan perkiraan klinik
• Bila timbul ikterus lagi akan mencapai kadar untuk dilakukan sinar terapi, ulangi waktu terapi sinar dalam waktu yang sama seperti sebelumnya
• Ulangi langkah ini setiap terapi sinar dihentikan, sampai dapat dipastikan atau diperkirakan kadar bilirubin dibawah batas untuk dilakukan terapi sinar
• Bila ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu dan kencing berwarna gelap atau tetes berwarna pucat, lakukan penanganan untuk ikterus berkepanjangan
• Lakukan tindak lanjut setelah bayi dipulangkan dari rumah sakit dengan mengukur Hb setiap minggu selama 4 minggu. Bila Hb < 10 g/dl (Ht < 30%) besi tranfusi darah

Manajemen Ikterus Pada Prematur
A. Pengertian
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dl
B. Diagnosis
• Timbul pada hari ke 2-5
• Ikterus berat
• Bayi kecil (berat lahir < 2500 gr atau umur kehamilan < 37 minggu)
C. Manajemen
• Bila kadar bilirubin serum sesuai indikasi untuk dilakukan terapi sinar, lanjutkan terapi sinar
• Bila bayi berusia kurang dari 3 hari saat terapi sinar dihentikan, pantau ikterus untuk 24 jam berikutnya
• Bila ikterus setelah 3 minggu dan kencing berwarna gelap atau feces berwarna pucat, lakukan penanganan untuk ikterus berkepanjangan
Manajemen Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)
1. Bila ikterus menetap setelah 2 minggu pada bayi cukup bulan atau 3 minggu pada bayi premature
- Hentikan terapi sinar
- Bila feces bayi berwarna pucat atau kencing berwarna gelap, lakukan persiapan untuk merujuk bayi ke rumah sakit rujukan tingkat III atau dengan fasilitas pelayanan spesialis untuk pemantauan selanjutnya, dengan fasilitas pelayanan spesialis untuk pertumbuhan selanjutnya bila memungkinkan
2. Bila ibu dengan test sifilis (t), berikan terapi pada bayi untuk sifilis congenital
Manajemen Ensefalopato Bilirubin (Kernikterus)
1. Pengertian
Mungkin timbul akan akibat toksis bilirubin pada system syaraf pusat yaitu basal ganglia dan pada berbagai nuclei batang otak. Perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah diotak terutama ganglia basalis, pons, dan cesebum.
2. Diagnosis
• Timbul pada hari ke-2 atau kurang
• Timbul ensefalopati pada hari ke 3-7
• Ikterus berat
• Kejang
• OPtitonus
• Tes ecombs (+)
• Diagnosis dan penanganan ikterus berat yang lambat
3. Tanda
• Pada fase awal, bayi dengan ikterus berat akan tampak letargi, hipotonik dan reflek hisap buruk
• Pada fase intermediate, moderate stupor, iritabilitas, dan hipertermi
• Selanjutnya bayi akan demam, high – pitced, kemudian akan menjadi drowsiness dan hipotoni
• Pada tahap yang kronis bilirubin ensefalopati, bayi yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk athetoid cerebral plasy yang berat, gangguan pendengaran, dysplasia dental ename, paralysis upword gaze
4. Manajemen
• Bila kapan saja terjadi kejang, tangani kejang
• Lanjutkan terapi sinar sampai kadar bilirubin serum dibawah batas kadar indikasi terapi sinar
• Diskusi dengan keluarga tentang kondis bayi
- Jelaskan mengenai manfaat dilakukan tranfusi tukar dan prognosis bayi
- Beri kesempatan keluarga untuk memutuskan bila perlu dilakukan tranfusi tukar
- Bila keluarga menginginkan dilakukan tranfusi tukar, lakukan persiapan untuk merujuk dan rujuk ke rumah sakit rujukan tersier atau dengan fasilitas pelayanan spesialis
- Berikan penjelasan kepada keluarga tentang kemungkinan terjadinya kecacatan menetap dan berikan dukungan emosional
- Rencanakan tindak lanjut untuk jangka panjang karena risiko terjadi masalah perkembangan bayi
TRANSFUSI TUKAR


1. Tujuan
• Menurunkan kadar bilirubin serum, menurunkan resiko kerusakan otak dan kerinikterus
• Mengganti sel darah merah yang tersensitisasi dan antibody yang beredar dalam sirkulasi darah serta mengurangi destruksi sel darah merah
2. Cara
• Sentral melalui vena umbilikalis, bila memungkinkan
• Perifer melalui vena perifer untuk mentranfusikan darah dan jalur arterial perifer (perkulaneus) untuk mengeluarkan darah yang akan diganti
3. Peralatan
• Sel tranfusi darah
• Paket darah / cairan yang telah dihangatkan
• Kantong untuk menampung darah yang dikeluarkan
• Selang infuse yang dihubungkan dengan penghangat darah
• Tabung untuk pemeriksaan darah dan formuler permintaan pemeriksaan
• Formulir isian tranfusi tukar
• Kain steril berwarna hijau
• Linen
• Obat
- 5 ampul heparin
- Kalsium khlorida / kalsium glukonas
• Kateter umbilicus (2) atau sel alat jalur IV atau sel alat jalur arterial dengan transduser-pilihan tergantung cara mana yang digunakan
• Masker / baju steril / sarung tangan steril
4. Meja Resusitasi
• Balon / sungkup / alat isap dengan kateter ukuran fr 8 atau F810
• Alat monitor kardiorespirasi dengan grafik gelombang (bila tersedia)
• Alat monitor tekanan darah
- Cek identitas bayi dengan lembar catatan medis dokter
- Cek darah dengan lembar catatan medis dokter dan tanda tangani form yang berisi tentang informasi tersebut
- Pastikan orang tua bayi telah menandatangani surat persetujuan tindakan
• Selama melakukan tranfusi tukar melalui jalur perifer, tugas perawat hanya mengeluarkan darah dari jalur arterial
Perawat yang memulai, juga harus menyelesaikan prosedur ini sampai selesai
5. Pemeriksaan Darah Sebelum Transfusi Tukar
• Darah tali pusat
Coombs direk, Hb, laju enap darah
• Darah bayi
ABO dan factor Rh, coombs direk (bila tidak dilakukan pada daerah tali pusat), laju enap darah
• Darah ibu
Coombs indirek bila ABO
• Lain-lain
Golongan darah dan fraktor Rh, pemeriksaan antibody bila Rh negative factor Rh ayah
6. Jenis Darah
• Pada bayi hemolitik karena Rh, gunakan darah segar golongan O dengan rh negatif. Darah ini tidak mempunyai antigen sehingga tidak dihemolisis oleh antibody dari ibu yang masih ada dalam sirkulasi bayi
• Bila bayi (yang darahnya tersensitisasi) belum lahir, sediakan darah golongan O dengan Rh negative dan direaksi silang lagi dengan darah ibu. Bila bayi sudah lahir, darah harus direaksi silang lagi dengan darah bayi
• Pada inkomtabilitas ABO golongan O negative, Rh, spesifik, darah mengandung antibody dengan kadar rendah yang bisa sebagai pencetus setiap antibody dari ibu
• Transfusi berikutnya harus diberikan menggunakan darah yang kompatibel dengan darah ibu maupun bayi
7. Formula
• Jumlah darah yang dibutuhkan untuk transfusi tukar ganda dihitung dengan menggunakan formula : 85 ml x berat badan bayi x2
• Sel darah merah yang dikeluarkan dari bayi sekitar 85%, setelah selesai transfusi tukar, kadar bilirubn seharusnya sekitar 50% dari kadar sebelum transfusi tukar, kadarnya akan naik kembali sampai sekitar 2-3 dari kadar sebelum transfusi setelah 4 jam. Risiko kematian 0,5%
8. Darah yang digunakan untuk transfusi tukar
• Darah lengkap dengan antikoagulan citrate phosphate dextrose (CPD)
• Darah segar kurang dari 24 jam untuk bayi sakit atau hydropatic
• Untuk bayi dengan keadaan lain, darah kurang dari 48 jam
9. Bahan Antikoagulan
• Bahan antikoagulan dan darah yang disimpan akan menghasilkan perubahan metabolic selama dan sesudah transfusi tukar
• Citrate phosphate dextrose (CPD) akan meningkat ion kalsium dan magnesium serta secara bermakna akan menekan kationt ersebut. Hipomagnesia yang terjadi sementara ini tidak ada hubungannya dengan keadaan klinis. Depresi terhadap ion kalsium dapat menimbulkan efek terhadap jantung pada interval QT (lebih besar dari 0,2 detik)
• Tranfusi tukar dapat dilakukan dengan atau tanpa member tambahan kalsium tanpa ada perbedaan yang bermakna. Tetapi secara klinis jarang terjadi selama tukar yang biasanya akibat kadar ION kalisum yang terlalu rendah
• Kadar glukosa yang tinggi pada CPD dapat merangsang sekresi insulin pada bayi dan selanjutnya mengakibatkan hipoglikemia setelah transfusi, hipoglikemia biasanya terjadi antara 30 menit-2 jam setelah transfusi tukar
• Kadar asa dalam CPD kurang dari setengah kadar asam dalam acid citrate dextrose (ACD) dan kadar pH nya sama setelah tujuh hari. (ACD mempunyai pH 6,7 setelah 2-3 hari), karena alas an tersebut dianjurkan untuk memilih CPD
10. Persiapan Tindakan
a. Persiapan alat
• Letakkan bayi pada ruan dengan suhu netral dan pasang alat monitor suhu
• Balon dan sungkup resusitasi dengan ukuran yang sesuai dilengkapi dengan pipa oksigen
• Alat penghisap terpasang dan dapat berfungsi dengan baik, cek tekanannya
• Hati-hati meletakkan meja resusitasi
• Formulir transfusi tukar neonates
• Formulir untuk pemeriksaan hematologi dan alat penyimpan bahan-bahan kimia (hemoglobin, hematokrit, laju enap darah, elektrolit, kalsium, BSL)
• Selang IV terhubung dengan penghangat darah
• Set alat transfusi
• Set alat penghangat darah
• Kantong untuk menampung darah yang keluar
b. Persiapan Pasien
• Pasang alat monitor kardiorespirasi, set alarmnya dan pastikan monitor dan alarmsnya bekerja. Bila tidak tersedia perlatan tersebut, lakukan pemeriksaan tanda vital secara ketat setiap 15 menit
• Keluarkan isi lambung dengan pipa ukuran Fr 8 dan biarkan pipa terbuka
• Bila bayi dalam proses pemberian oksigen, pasang monitor kadar oksigen pada bayi selama transfusi tukar berlangsung, lakukan kalibrasi dengan benar dan cek dengan hasil analisis gas darah sebelum dilakukan transfusi tukar, set alarm yang sesuai untuk bayi
• Neonatus sakit dengan asfiksia, hipoglikemia, asidosis dan gangguan suhu perlu mendapat perhatian sebelum dilakukan transfusi tukar
• Fiksasi bayi supaya bergerak
• Selalu terpasang alat monitor suhu selama dilakukan tindakan
• Pasang kantong urine dan amati jumlah pengeluaran urine. Hal ini juga akan membantu menjaga lingkungan tetap bersih dan kering
c. Pengamatan dasar
• Temperatur
• Denyut jantung di apeks
• Respirasi
• Tekanan darah
• Detestrostiks
• Lingkar pucat
• Urinalisis dan specific gravity
• Lihat adanya darah dalam tinja bila mungkin
• Catat warna, tonus dan gerakan bayi
• Catat semua hal tersebut pada lembar pencatatan transfusi tukar neonatus
11. Tindakan Selama Transfusi
• Transfusi tukar dilakukan dengan menggunkan kateter yang dilengkapi dengan kran 3 jalur
• Darah dikeluarkan dari bayi sejumlah 5-20 ml/kali dalam siring dan alirkan ke jalur pembuangan dengan merubah arah kran
• Darah donor blood dihangatkan pada suhu 36,7-37oC, diisap kedalam siring dan transfusikan ketubuh bayi perlahan-lahan juga dengan merubah asah kran
• Melakukan transfusi tukar setiap 5-10 ml semua efisiennya dengan 20 ml. Semakin banyak setiap kali pengambilannya semakin besar penurunan kadar bilirubinnya tetapi semakin besar pula kadarnya akan kembali naik, begitu juga sebaliknya
• Mengeluarkan 20 ml darah pada bayi 3000 g dapat menyebabkan depresi akut volume darah dan berakibat penurunan curah jantung dan tekanan darah, terutama bila dilakukan
• Karena system kardiovaskuler memerlukan adaptasi terhadap proses pertukaran, dengan menginfuskan volume darah yang sama akan mengembalikan proses adaptasi, tersebut pengambilan jumlah darah yang lebih sedikit dapat mengurangi stress pada mekanisme kardiovaskuler bayi
• Darah harus digoyang dengan lembut selama tindakan transfusi tukar karena sel darah merah akan mengendap dengan cepat. Pengendapan darah dapat berakibat trasfusi menggunakan darah yang relative anemic pada akhir prosedur
• Hal yang sangat penting dicatat dengan benar adalah jumlah darah yang sudah dikeluarkan diganti dengan sejumlah darah yang ditransfusikan
• Tanda vital : temperature, denyut jantung apex, respirasi
Suhu darah : dicatat setiap 15 menit selama prosedur dan segera catat setiap kali ada perubahan pada tanda vital atau warna kulit bayi atau aktivitas bayi
• Prosedur yang dilakukan perlahan lebih aman dan efisien (100 ml / 15 menit)
Prosedur metode umbilikal
• Siapkan darah golongan O dengan kadar antigen terendah (minimal) sebanyak 15-180 ml/mg berat badan dan dihangatkan pada suhu udara ruangan selama 1 jam
• Siapkan peralatan transfusi tukar steril 1 set, tabung oksigen, alat isap dan alat resusitasi neonatal
• Pasien boleh diberi makan pada saat transfusi tukar karena dengan puasa bisa meningkatkan serum NEFA (competitor ikatan bilirubin pada albumin dan mempertinggi sirkulasi enterohepatik bilirubin). Sebelum melakukan prosedur, perut bayi dikosongkan dengan menggunakan kateter rasogastrik
• Usahakan lingkungan ruangan yang hangat
• Tangan dan kaki bayi ditahan / difikasi
• Monitor suhu kulit, denyut jantung dan tekanan darah (bila memungknkan)
• Sterilisasi daerah umbilicus dengan yodium povidon
• Tutup dengan kain steril kecuali daerah umbilicus
• Potong umbilicus + 2 cm diatas pungtum, bila pembuluh darah tidak tampak, lakukan jahitan melingkar di pangkal pungtum kemudian potong lagi sampai pungtum
• Siangi pembuluh darah dari bekuan darah kemudian masukan kateter Fr 5 atau Fr 8 yang telah diisi dengan NaCl menggunakan spult
• Masukan kateter dengan kedalaman sesuai grafik
• Lakukan aspirasi darah, bila berhasil masukkan NaCl + 1 ml. Jika kateter tidak dapat dimasukkan ke vena umbilikals (atau umbilicus terinfeksi), dapat dilakukan irisan supraumbilikal atau dimasukkan ke vena tibialis anterior atau vena safena
• Tekanan vena harus dipertahankan antara 4-9 cm H2O selama prosedur, simpan 10 ml darah pertama untuk pemeriksaan bilirubin dan hematologic lain
• Pasang alat infuse dengan klep 3 jalur (2 buah) dihubungkan dengan kantor darah dan pipa ekstention No.2 untuk aliran pembuangan darah
• Isap darah bayi sebanyak 5 Ml/kg (bisa sampai 20 ml) buang melalui pipa pembuangan dengan merubah klep pipa
• Isap donor darah 20 Ml, transfusikan ke bayi dengan merubah klep pipa secara pelan-pelan
• Proses pertukaran harus dilaksanakan dalam waktu kira-kira 1 jam dari penarikan pertama sampai penarikan terakhir
• Setiap penukaran 100 ml darah lakukan evaluasi pasien adakah tanda hipokalsemia (takikardia atau segmen Q-T memanjang pada EKG). Bila ada, infuskan 1 ml kalsium glukonat 10% perlahan-lahan sambil diobservasi agar tidak terjadi brakikardia dan lakukan bilasan sebelum dan sesudah infuse kalsium
• Simpan darah terakhir yang diisap untuk pemeriksaan bilirubin, hematokrit, elektrolit serta untuk reaksi silang berikutnya
• Setelah semua prosedur selesai, masukkan darah transfusi sesuai kebutuhan bila dibutuhkan melakukan koreksi anemia. Tarik kateter sedikit demi sedikit sambil diikat dengan benang zyde yang telah dikatakan melingkat
• Awasi tanda vital bayi setiap 15 menit dalam 1 jam dan setiap 30 menit dalam 2-3 jam berikutnya. Berikan minum lagi setelah 4 jam jika kondisi bayi stabil monitor gula darah 30 menit, 1 jam dan 2 jam setelah transfusi tukar
12. Risiko Selama Transfusi Tukar
• Terlalu banyak darah yang diberikan dapat mengakibatkan gagal jantung kongertif atau henti jantung
• Kehilangan darah / perdarahan dapat mengakibatkan anemia
• Infeksi dapat diakibatkan oleh tindakan invasive
• Perforasi karena kateter, bila menggunakan cara umbilical
• Gangguan keseimbangan elektrolit / metabolic-bahan pengawet darah
• Emboli udara atau darah
13. Komplikasi
• Kesalahan darah
• Jumlah yang tidak tepat mengakibatkan gagal jantung kongestif atau anemia
• Komplikasi vaskuler
• Hipoglikemia berulang
• Infeksi : bakteremia, hepatitis, CMV, HIV
• Emboli udara atau darah
• Suhu tidak stabil
• Perforasi usus karena kateter
• Enterokolits nekrotikans
14. Tindakan / Perawatan Setelah Transfusi Tukar
• Letakkan bayi dibawah alat fototerapi, lanjutkan pengamatan menggunakan alat monitor jantung untuk melihat adanya perubahan gambaran gelombang EKG
• Amati gerakan bayi dan tanda perdarahan dan infeksi di tempat pemasangan kateter
• Tekanan darah setelah prosedur selesai
• Tiap jam : temperature, denyut jantung, apex, respires, selama enam ja. Bila stabil dan dalam batas normal, setelah itu lakukan pengamatan rutin sesuai anjuran
• Ukur lingkar perut dan lakukan pengamatan rutin (tiap 3-4 jam) selama 24 jam. Dengarkan suara usus
• Periksa urine, darah, Ph, urinalisis
• Amati adanya darah dalam tinja
• Berikan minum per oral sesuai permintaan dokter
• Amati gejala intoleransi makanan : aspirat lambung, muntah, distensi abdomen
• Buat laporan keperawatan pada formulir transfusi tukar dan catat keadaan bayi selama prosedur
• Berikan penjelasan kepada orang tua bagaimana prosedur berlangsung dan keadaan bayinya
• Ambil sampel darah sesuai permintaan, periksa laju enap darah setiap 6 jam
• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kadar bilirubin
 
Diagnosis Banding  Latergi Berdasarkan Tanda Tidak Spesifik
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang / Diagnosis Yang Sudah diketahui Kemungkinan diagnosa
- Pemberian opiate pada ibu selama proses persalinan
- Ditemukan sejak lahir - Latergi
- Frekuensi nafas < 30x/mneit Letargi karena obat
- Resusitasi waktu lahr atau tidak ada nafas spontan paling tidak menit setelah lahir atau
- Riwayat ibu infeksi berat atau infeksi intra uteri, demam atau KPD
- Malas minum / tidak mau minum - Bayi tampak sakit
- Mengantuk / aktivitas menurun
- Initabel / gelisah
- Gemetar
- Tiba-tiba kondisi memburuk
- Tanda-tanda sakit progresif (suhu labil dan apnea) Asfiksia neonatorum atau kemungkinan sepsis
- Timbul segera setekah lahir sampai hari ke 3
- Riwayat ibu DM - Layu atau letargi
- Bayi kecil (berat lahir <2500 gr atau umur kehamilan <37 mgg)
- Bayi besar (> 4000 gr) Kadar glukosa * darah < 45 mg/dl (2,6 mmol/l) Hipoglikemia
- Timbul sejak lahir - Bayi kecil (< 2500 gr/umur kehamilan < 37 minggu)
- Menangis lemah
- Bayi tampak sakit
- Mengantuk / aktivitas menurun Masalah bayi feril non spesifik
- Tidak dilakukan resusitasi waktu lahir, bayi bernafas spontan waktu lahir
- Timbul kapan saja setelah lahir - Bayi tampak sakit
- Mengantung / aktifitas menurun
- Iritable / gelisah Dugaan sepsis
NB : Diagnosis pada kolom sebelah kanan tidak dapat ditegakkan apabilan temuan yang digaris awah tidak dijumpai pada bayi. Adanya temuan yang digaris bawahi tegak. Diagnosis ditegakkan hanya bila dapat temuan yang bertanda *. Temuan lain yang dicetak tegak merupakan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak dijumpai tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis
Manajemen Umum
• Ambil sampel darah dan periksa kadar glukosa darah, bila glukosa darah < 45 g/dl (2,6 μmol) tangani untuk hipoglikemia
• Berikan dukungan pada ibu untuk menyusui, bila bayi tidak dapat menyusui berikan ASI peras dengan memakai salah satu alternatif cara pemberian minum
• Nilai tonus dan aktivitas bayi paling tidak 1 kali / hari
• Bila bayi tampak layu atau letargi, hati-hati saat mengangkat atau mengubah posisi bayi, tahan seluruh tubuh bayi terutama kepalanya
• Bila masalah spesifik tidak ditemukan
- Nilai bayi untuk tanda-tanda tambahan setiap 2 jam selama 6 jam
- Yakinkan bahwa bayi mendapat minuman cukup dan hangat
• Bila masalah spesifik muncul pada periode pengamatan ikubl pengolahan tepat sesuai dengan masalah yang ada bila timbul masalah

Manajemen Spesifik
Letargi Karena Obat
• Lakukan manajemen umum
• Bila frekuensi nafas < 30x/menit berikan O2 dengan kecepatan aliran sedang
• Bila bayi, tidak bernafas, nafas megap-megap / frekuensi nafas < 20x/menit, lakukan resusitasi dengan balon / sungkup
• Bila bayi masih tetap letargi sesudah 6 jam, maka tangani sesuai dengan dugaan sepsis / asfiksia







DIARE


Bagaimana penanganan dehidrasi berat
Dapatkah Anda memberikan cairan IV?
Bila “YA”
Bila dapat memberikan cairan IV
- Beri cairan IV secepatnya (100 ml/kg BB, RL atau NaCl)
Usia Pemberian Pertama 30 ml/kg BB Pemberian berikutnya

< 12 bulan




1-5 th
1 jam
(30 tetes mikro/menit)


30 menit 5 jam
(5tetes makro/menit)
Atau
(14 tetes mikro/menit)

2,5 jam
Ulangi bila belum membaik
- Beri oralit (5 ml/ kg BB/ jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3 – 4 jam (bayi) atau 1 – 2 ja (anak)
Catatan : berikan obat Zinc selama 10 hari berturut – turut.
- Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi derajat dehidrasi. Kemudian pilhlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.
- Periksa tiap 1-2 jam
- Jika belum membaik beri tetesan cairan IV lebih cepat hingga nadi lebih kuat
- Beri oralit 5 ml/kg BB segera setelah anak mau minum
Bayi :3-4 jam
Anak : 1-2 jam
- Periksa bayi setelah 6 jam / anak setelah 3 jam, klasifikasikan lagi derajat dehidrasi, pilih rencana terapi
- Membaik ataupun tidak lakukan rujukan segera.
Bila “TIDAK”
Adakah terapi terdekat dalam 30 menit?
Bila “YA”
- Rujuk penderita untuk terapi intta vena (IV)
- Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan ibu cara memberikannya selama di perjalanan.
Bila “TIDAK”
Apakah Anda bisa menggunakan/ memasang pipa Nasogastrik atau Orogastrik untuk rehidrasi?
Bila “YA”
- Mulai rehidrasi dengan oralit melalui Nasogastrik atau Orogastrik. Berikan sedikiit demi sedikit, 20 ml/ kg BB/ jam selama 6 jam.
- Nila setiap 1 – 2 jam:
 Bila muntah atau perut kembung, berikan cairan lebih lambat.
 Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk untuk terapi IV.
Bila “TIDAK”
Apakah penderita bisa minum?
Bila “YA”
- Mulai rehirasi dengan oralit melalui mulut. Berikan sedikit demi sedikit, 20 ml/ kg BB /jam selama 6 jam.
- Nilai setiap 1 – 2 jam:
 Bila muntah atau perut kembung, berikan cairan lebih lambat.
 Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk untuk terapi IV.
Bila “TIDAK”
- Segera rujuk penderita untuk rehidrasi melalui Nasogastrik atau Orogastrik atau IV



CATATAN :
• Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga pengembalian cairan yang hilang dengan memberi oralit.
• Bila umur penderita > 2 tahun dan kholera baru saja berjangkit di daerah anda, pikirkan kemungkinan kholera dan antibiotika yang tepat secara oral begitu anak sadar.
TAMBAHAN:
CARA PEMBERIAN OBAT ZINC
• Pastikan semua anak yang menderita diare mendapat obat Zinc selama 10 hari berturut – turut.
• Dosis obat Zinc ( 1 tablet = 20 mg)
Umur < 6 bulan = setengah tablet per hari
Umur > = 6 bula = 1 tablet per hari
• Larutkan tablet dalam 1 sendok air matang atau ASI ( tablet mudah larut kurang lebih 30 detik) segera berikan pada anak.
• Bila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian tablet Zinc, ulangi pemberian tablet Zinc dengn cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga dosis penuh.
• Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infuse, tetap berikan tablet Zinc segera setelah anak bisa mnum atau makan.
KOMPLIKASI DIARE
Penyebab dan Penanganannya
1. Hipernatremia
Hipernatremia bisa disebabkan
- Asupan garam berlebih (cairan terlalu banyak Na)
- Pembuangan cairan yang terlalu banyak dari tubuh
Penanganan :
- Beri oralit
2. Hiponatremia
Hiponatremia adalah keadaan Na serum < 130 mmol/L
Hiponatremia bisa disebabkan :
- Karena intake kurang
- Minum sedikit cairan / tidak mengandung Na
- Akumulasi zat terlarut non elektrolit aktif glukosa yang menyebabkan perpindahan cairan intra sel ke ekstra sel
Gejala-gejalanya :
- Disorientasi
- Lethargi
- Lemah pernapasan
Penanganan :
- Beri cukup oralit
3. Demam
Demam ini biasanya terjadi akibat :
- Infeksi rotavirus, disentri dan shigella
- Ada invasi ke dalam sel epitel usus
- Bisa karena dehidrasi dan akan hilang jika hidrasi cukup namun demam tinggi bisa diikuti kejang
Penderita dengan demam dan diare kadang juga menderita infeksi saluran pernafasan
Penanganan :
- Kompres
- Berikan antipiretik
- Berikan antibiotic yang sesuai (bila ada infeksi)
4. Oedema / Dehidrasi
Dehidrasi disebabkan :
- Terlalu banyak cairan yang rusak
Penanganan :
- Cairan IV atau oral dihentikan
- Berikan kortikosteroid bila kejang
5. Asidosis metabolic
Asidosis metabolic ini disebabkan
- Bertambahnya asam
- Hilangnya basa dari cairan ekstreseluler
Gejala-gejalanya :
- Kesadaran terganggu
- Anak gelisah
- Pernapasan cepat dan dalam (kusmaul)
Penanganannya :
- Berikan oralit yang mengandung cukup bikarbonas / sitras
6. Hipokalemia
Hipokalemia adalah keadaan dimana serum K+ <3 mmol/L
Hipokalemia disebabkan :
- Kehilangan kalium yang berlebih baik melalui ginjal maupun yang larut dalam feses
- Penggantian selama dehidrasi tidak cukup
Gejala-gejalanya :
- Kelemahan tungkai
- Illeus
- Gangguan ginjal
- Aritmia jantung
Penanganan :
- Berikan oralit
- Dietetik
7. Kejang
Kejang dalam hal ini bisa disebabkan :
- Akibat hipoglikemi
- Hipernatremi
- Hiponatremi
Penanganan :
- Glukosa 20% IV
8. Malabsorbsi dan Intoleransi Laktosa
Bila diberi susu formula
- Volume tinja bertambah
- BB tidak naik
- Dehidrasi memburuk
Penanganan
1) Campur susu dengan makanan untuk turunkan kadar glukosa
2) Encerkan 1/2-1/4 selama 24-48 jam
3) Beri makanan padat
4) Beri yogurt / susu fermentasi untuk mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus
5) Beri susu low/free laktosa / susu kedelai
9. Malabsorbsi Glukosa
Hal ni jarang terjadi namun pada diare biasanya terjadi disebabkan :
- Infeksi
- Gizi buruk
Penanganan :
- Hentikan oralit
- Beri cairan IV
10. Muntah
Muntah pada anak yang diare bisa terjadi karena :
- Akibat dehidrasi
- Iritasi usus / gastritis
- Karena infeksi sistemik
- Bisa karena pemberian cairan oral terlalu cepat
Penanganan :
- Beri oralit sedikit tapi sering (1 sendok makanan / 2-3 menit)
- Tidak perlu antiemetik
11. GGA (Gagal Ginjal Akut)
Gejala-gejalanya :
- Produksi urine <300 ml/m2 dalam 1 hari
- Terjadi pada diare dengan dehidrasi berat dan shock
- Penderita tidak BAK 12 jam setelah hidrasi cukup
Penanganannya :
- Ditujukan pada penyakit primer penyebab GGA (sepsis, renjatan, dehidrasi, obstruksi, keracunan, dsb)
- Beri larutan glukosa 10-20%, pindah tiap 8 jam untuk mencegah thrombosis akibat glukosa tinggi
- Tambah 25 mg heparin pada setiap 500 ml larutan glukosa
- Bila ada gangguan faal jantung kurangi cairan.

 
DAFTAR PUSTAKA


Behrman, dkk. 2000. IKA Edisi 15 Vol 3. Jakarta : EGC
Insley, Jack. 2003. Vade-Mecum Pediatri. Jakarta EGC.
Kosim, M. SHoleh Ed, 2007. Buku Panduan Manajemen Masalah BBL Untuk Dokter, Bidan, Perawat di Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI
Rosenstein, Beryl. 1997. Intisari Pediatri Edisi II. Jakarta : Hipocrates
Surasani, Asrining, dkk. 2003. Peran Bayi Resiko Tinggi. Jakarta : EGC